viernes, 29 de diciembre de 2017

Que es Gobernanza del aire

La gobernanza del aire es la cogestión de la ciudadanía y la sociedad civil en el mejoramiento del aire. Es tratar de hacer más Estado y menos gobierno.  
Para establecer la gobernanza como línea estratégica en gestión, se propone adaptar algunos de los principios adaptados de los cinco principios originales de buena gobernanza propuestos por el PNUD, los cuales son:
1.         Visión estratégica: Dado por el Plan Integral de Atención en Salud y el Modelos Integral de Atención en Salud, así como su operador las RIAS.
2.         Cogestión o coadministración de la Gestión del Aire por parte de ciudadanía y las formas de participación comunitaria y social.
3.         Transparencia: Se construye sobre un adecuado flujo de información. Los procesos, las instituciones y la información están accesibles directamente a quien le interese, en volumen suficiente para entenderlos y monitorearlos.
4.         Capacidad de respuesta: Las instituciones y los procesos intentan servir a todos los actores interesados.
5.         Responsabilidad por rendir cuentas: Los tomadores de decisiones en el gobierno, sector privado y en organizaciones de la sociedad civil son responsables ante el público y ante los actores institucionales interesados. Esta responsabilidad depende de la jerarquía en los poderes territoriales y en la organización del sistema de salud. Se parte del principio que tiene más responsabilidad en salud quien tiene más poder sobre la salud
6.         Información y ética: La inteligencia y la información son esenciales para lograr un buen entendimiento del sistema de salud, sin lo cual no sería posible desarrollar estrategias basada en evidencia que influyan el comportamiento de los diferentes grupos de interés que dan soporte a al menos no ponen palos en la rueda a los objetivos de las políticas nacionales de salud.
7.         Formación de Capital social: ciudadanos formados en calidad del aire y salud.
El desarrollo de las políticas públicas requiere, en gran medida, la participación de la sociedad para fortalecer su desarrollo, puesta en marcha y aceptación, a esto se le ha denominado gobernanza (Zurbriggen, 2011).
Esta gobernanza ha tenido varias aproximaciones desde Kooiman en 2005 y Rodhes en 1996 (Escallón-Gartner, 2014), también las realizadas por Pierre y Peters en el 2000) y Meuleman en 2009 (Zurbriggen, 2011), pero la realizada por Rodhes será la utilizada. Él propone que existen varios actores que definen un nuevo estilo de gobierno, no centrado en jerarquías, sino un proceso colaborativo entre todos los actores (Zurbriggen, 2011). En este sentido, la gobernanza es la ventana de oportunidad que tiene la sociedad para apoyar la toma de decisiones y esta puede ser aplicable a diferentes aspectos relacionados con el desarrollo de los países.
S hace indispensable tener la participación de la ciudadanía para realizar una formación de capital social, que fomenten redes entre individuos, grupos, organizaciones y comunidades para mejorar, en este caso, la calidad de aire y el mejoramiento de la salud de la población.
Se desarrolló por parte de la facultad de medicina una página web con la colaboración de la vicerrectoría de Investigaciones de la Universidad de los Andes. Allí se presenta primero un video instructivo de que es la calidad de aire, como son las métricas, cuales son las recomendaciones y finalmente los canales de comunicación para establecer quejas con los entes encargados. Seguido, la persona ingresa y puede revisar en tiempo real la calidad del aíre de la ciudad con parámetros nacionales y parámetros internacionales. La persona también puede navegar por la página y encontrar cuales son los efectos en la salud de la contaminación del aire y las recomendaciones que debe seguir para protegerse. También, el usuario puede gestionar quejas y reclamos, la página lo redirige a los entes de control como la Secretaría de Salud y la Secretaría de Medio Ambiente.
El link de acceso es https://gobernanzadelaire.uniandes.edu.co/, allí los usuarios pueden interactuar con los 6 aspectos relevantes en términos de calidad del aire, ejerciendo gobernanza.
La página busca también que los ciudadanos hagan seguimiento al cumplimiento por parte del gobierno local y nacional del plan de descontaminación del aire, lo cual incluye estos compromisos:
·         Uso de sistemas de control de emisiones
·         Conversión de carbón a gas natural y formalización de industrias.
·         Uso de sistemas de control de emisiones en vehículos de transporte de carga.
·         Uso de sistemas de control de emisiones en motocicletas.
·         Implementación del sistema integrado de transporte público.
·         Uso de sistemas de control de emisiones en vehículos que ingresan al SITP 8Sistema Integrado de Transporte).
Conclusiones:
1.    Gobernanza no es participación es Cogestión y empoderamiento de la ciudadanía y la sociedad civil en la gestión por la calidad del aire.
2.    La gobernanza del aire implica empoderamiento ciudadano, pero también desenpoderamineto de las entidades gubernamentales.
3.    La información de la calidad del aire, debe ser simétrica, el gobierno no puede tener más información que los ciudadanos, excepto la confidencial que esta normada por la ley.
4.    Gobernanza del aire implica a realiza seguimiento a los planes de descontaminación del aire y a realizar análisis de los sectores responsables: industria, movilidad, hábitat, por ejemplo.
5.    Implica también hacer seguimiento no solo a la calidad del aire y sus posibles efectos en salud, sino también a la respuesta institucional y ciudadana.
6.    La gobernanza del aire busca meta de cero emisiones por uso de combustibles fósiles, esto implica tener como sociedad metas de no uso de combustibles fósiles.

La coautora de este resumen es Diana Carolina Pinzón, Estudiante de la Maestría en salud Pública de la Universidad de los Andes.

Bibliografía:
Escallón-Gartner, C. (2014). Gobernanza en procesos de regeneración urbana. Aproximaciones al caso de Bogotá. Universidad de los Andes. Retrieved from https://cider.uniandes.edu.co/Documents/Publicaciones/28_Gobernanza en procesos de regeneración.pdf
Hernández-Flórez, L. J., Aristizabal-Duque, G., Quiroz, L., Medina, K., Rodríguez-Moreno, N., Sarmiento, R., & Osorio-García, S. D. (2013). Contaminación del aire y enfermedad respiratoria en menores de cinco años de Bogotá, 2007. Revista de Salud Pública, 15(4), 503–516.
Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible (2017). Resolución 2254 de 2017. Por la cual se adopta la norma de calidad del aire ambiente y se dictan otras disposiciones.
Oyarzún, M. (2010). Contaminación aérea y sus efectos en la salud*. Revista Chilena de Enfermedades Respiratoorias, 26, 16–25. Retrieved from http://www.scielo.cl/pdf/rcher/v26n1/art04.pdf
Romero Placeres, M., Diego Olite, F., & Álvarez Toste, M. (2006). La contaminación del aire: su repercusión como problema de salud. Revista Cubana de Higiene Y Epidemiología, 44(2), 0–0. Retrieved from http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-30032006000200008
Zurbriggen, C. (2011). Gobernanza: una mirada desde América Latina. Perfiles Latinoamericanos, (38), 39–64. Retrieved from http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=11519271002


El Enfoque de Curso de Vida en Salud Pública: Las ventanas de Oportunidad Construidas


Son espacios o periodos limitados de tiempo en la trayectoria de vida que permiten o dan oportunidad de desarrollar una mayor autonomía funcional (estilo de vida), socioeconómica (Condiciones, modos de vida) o política (condiciones, modos de vida).

El enfoque de curso de vida,  “facilita un ordenamiento de recursos desde la micro o meso gestión hasta la definición de políticas públicas orientadas hacia la consolidación de una matriz de protección social de la vida de los ciudadanos, que optimice el uso de los recursos”[1], es decir este enfoque se constituye en un facilitador de la gestión.
Las ventanas de oportunidad se dan  en todo el curso de vida, cada momento vital tiene ventanas de oportunidad, incluyendo los adultos y la vejez. Son oportunidades para que la persona adquiera o mejore su autonomía funcional, socioeconómica o política.  Las ventanas de oportunidad son mayores en la primera infancia y en la infancia[2], pero se pueden identificar en todos los momentos tal como lo muestra el presente documento. Una ventana de oportunidad es un corto período de tiempo durante el cual existe una posibilidad  de construir autonomía de otro modo más difícil de alcanzar e incluso  inalcanzable. Después de que la ventana de oportunidad se cierra, la oportunidad puede dejar de existir, lo cual afecta negativamente la salud y calidad de vida en los posteriores momentos vitales.
En la literatura una ventana de oportunidad también se llama “periodo crítico” o “periodo sensible”. En este periodo de tiempo hay  exposiciones a riesgos y también  “mecanismos de incorporación” que pueden resultar en factores acumulados que favorecen  Interacciones acumulativas entre exposición, susceptibilidad y resistencia[3].
Ejemplos de ventanas de oportunidad en el adulto:
Cambios en los patrones de consumo   y de estilos de vida, cuando ocurren transiciones por ejemplo la detección de  una alteración en salud[4].También se puede señalar aquí  en cuanto a las vidas relacionadas, que si aparece una mortalidad o morbilidad en  la red familiar o de apoyo afectivo de  la persona, esto puede ser una ventana de oportunidad para mejorar su propia autonomía en toma de decisiones sobre su estilo de vida.
La actividad física que se da en la infancia, adolescencia y juventud  tiene efectos diferenciales sobre la aparición de la obesidad en comparación con la actividad física que se inicia en la edad  adulta. Sin embargo iniciar actividad física en la edad adulta puede ser también beneficiosos.[5]
Las ventanas de oportunidad también son espacios de construcción que se dan en los entornos educativos, comunitario, hogar y laboral en los que se realice caracterización de condiciones de salud y calidad de vida, así como actividades educativas y de diálogo de saberes, ya que permiten generar movilización social hacia la afectación positiva de los determinantes sociales.
Pueden ser ventanas de oportunidad:

-Los Sucesos vitales normativos o no normativos.[6]

-Ventanas de Oportunidad buscadas: Las intervenciones de promoción de la salud, gestión integral del riesgo, individual y colectivo y gestión de la salud.
En Salud Pública se hace necesaria la construcción participativa de ventanas de oportunidades, tal como lo establece la categoría de “Human agency “ del curso de vida: “los individuos construyen su propio curso de vida a través de opciones y acciones, en relación con las oportunidades y las obligaciones impuestas por el contexto”[7].
La Gobernanza y el Desarrollo de Capacidades se constituyen también en ventanas de oportunidad de una mejor gestión del sistema de salud. 





[1] CICLOS DE VIDA: UN ENFOQUE HACIA LA EQUIDAD E INTEGRALIDAD DE LA ATENCIÓN SANITARIA- OPS Uruguay 2011.
[2] Se jerarquiza la primera infancia y la infancia.
[3] Krieger, Nancy. Glosario de epidemiología social. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002
[4] J Consum Policy (2012) 35:65–84DOI 10.1007/s10603-011-9181-6
[5] Obes Rev. 2015 Oct;16(10):857-70. doi: 10.1111/obr.12306. Epub 2015 Jul 29.
[6] Respecto a la importancia de la interacción con el medio, se ha destacado que las trayectorias e itinerarios que recorren los seres humanos hacia la adultez no se dan en un espacio tiempo neutro y aséptico, sino que están determinados por tres grandes grupos de condicionamientos:
-              los eventos individuales de sus biografías (logros, accidentes, acontecimientos o condicionantes congénitos),
-              las características y el posicionamiento en la estructura social del hogar de origen, que se presenta como un nudo crítico con repercusiones a lo largo de la vida;
-              las condiciones de protección social a través de  políticas públicas y los elementos normalizaciones provenientes del Estado y las instituciones,  de modo tal que los “regímenes de curso de vida … y las secuencias de vida y los pasajes de estado se vinculan, son moldeados, legitimados y asegurados por instituciones sociales y del gobierno” (Stauber y Walther). OP Cit OPS Uruguay.

[7] Elder, 1998; Elder et al., 2003

Hacia una Nueva Vigilancia Epidemiológica para Colombia

Hacia una Nueva Vigilancia Epidemiológica para Colombia

La Vigilancia en salud pública tradicional es estado-céntrica, vertical y considera a los ciudadanos y a la comunidad en general como agentes notificadores de eventos en salud pública o daños. Se considera la  vigilancia como un monitoreo permanente de eventos en salud pública, es decir de morbilidad, mortalidad y discapacidad.
La tendencia actual es  desarrollar procesos de Monitoreo basados en la Comunidad mediante los cuales la ciudadanía y comunidad, no solo informan, sino analizan e intervienen.

Monitoreo Critico

Énfasis en  seguir daños, morbilidad, mortalidad y discapacidad.
Énfasis en  monitorear determinantes y exposiciones
Acciones prioritarias de tipo correctivo.
Acciones prioritarias de tipo preventivo y promocional
La ciudadanía y comunidad son informadoras.
El Sector Salud analiza e interviene.

La ciudadanía, comunidad y sector salud  son informadores, analizan  y formulan intervenciones.
La Comunidad Participa
La comunidad es parte activa del Monitoreo
Gobernabilidad de la Epidemiologia
Gobernanza de la Epidemiología.
Naturaleza Explicativa
Naturaleza Interpretativa
Coves Institucionales y Coves Comunitarios- Covecom
Coves Integrados Institucionales- Comunitarios
Problematización basada en el riesgo
Problematización Basada en el Modelo de Determinantes Sociales OMS o en la Determinación Social.

El Monitoreo  Crítico tiene como objeto de estudio el proceso salud-enfermedad en los colectivos, la Epidemiología Convencional tiene como objeto la ocurrencia, distribución y factores asociados a las enfermedades en las poblaciones. Aquí se da una diferencia entre lo “poblacional” lo “colectivo”. Lo “poblacional” se entiende como un conjunto unidimensional o una sumatoria de individuos. El “colectivo” implica un grupo humano que es social e histórico.
El Monitoreo Crítico  pretende ser una “Epidemiología de la desigualdad” es decir pone de manifiesto que el principal determinante para enfermar y morir lo constituyen las condiciones socio-económicas de los grupos poblacionales. Para la Epidemiología Convencional los socio-económico aparentemente es solo un factor de riesgo más como lo biológico, el ambiente o los servicios de salud. 
El principal instrumento de trabajo del Monitoreo Crítico  es el análisis de los procesos de reproducción social en los diferentes determinantes del proceso salud-enfermedad. Para la Epidemiología Convencional la principal herramienta son los factores de riesgo y la causalidad. La Epidemiología Convencional es cuantitativa y el Monitoreo Crítico triangula lo cuali y cuantitativo. La Epidemiología Convencional privilegia los abordajes analíticos experimentales sobre los descriptivos, para la Epidemiología Crítica esta jerarquía es innecesaria en el sentido que los estudios descriptivos están más ubicados en su contexto histórico- social.
La  vigilancia en salud publica comunitaria (Monitoreo Crítico) m de ser entendida como:
“Un proceso social, basado en el monitoreo critico que   busca generar análisis y reflexión, en salud que contribuya a la calidad de vida, a partir de las dinámicas propias de la comunidad, para la construcción conjunta de alternativas de solución entre la comunidad y las instituciones, orientado al empoderamiento en salud de las comunidades”
Para desarrollar el proceso de vigilancia se debe pasar de una vigilancia clásica a un monitoreo crítico y el construccionismo social, se debe incorporar la investigación cualitativa.
Organizar el trabajo de manera solidaria y articulada para potenciar los espacios que se tienen y vincular a las comunidades como actores sociales vitales dentro del proceso de transformación y cambio de sus condiciones de vida. 
Se debe construir con las potencialidades de la comunidad y no necesariamente desde los problemas lo que implica no homogeneizar las respuestas institucionales.
Potenciar el trabajo inter-disciplinario intra y extra mural, al interior de las redes de servicios y de las diferentes instituciones locales.
Partir de la experiencia comunitaria y el reconocimiento de su historia, para innovar propuesta de intervención, que no generen dependencia ni asistencialismo en las comunidades.
Una de las mayores lecciones aprendidas es que la respuesta a las necesidades de la comunidad, no depende exclusivamente  de crear diseñar e implementar proyectos desde la institucionalidad, sino de que las instituciones y las comunidades reconozcan su capacidad de crear y transformar para vivir mejor.  [1]
Pasos para Implementar un Monitoreo Critico:
1.      Capacitación comunitaria.
2.      Ejercicio de  lectura de derechos a partir del Análisis de Situación de salud y Calidad de Vida.
3.      Análisis de Respuesta Institucional y Ciudadana
4.      Definir Monitores de Riesgo, Determinantes Intermedios y Determinante Estructura.
5.      Definir Monitoreos de 1, 2 y 3 generación a nivel de Epidemiología.
6.      Desarrollar salas de situación de salud y Calidad de Vida. Metodologías cuanti y cualitativas participativas.
7.      Publicación y difusión de hallazgos.
8.      Definición de planes de mejoramiento y control social.




[1] Zaide Barbosa- Hospital de Vista Hermosa Monitoreo Crítico en Salud con Participación Comunitaria en Ciudad Bolívar-Documento de Trabajo. 2012.

Diferencias entre Gestión de la Salud y la Gestión de la Salud Pública

Categoría
Gestión de la Salud
Gestión de la Salud Pública
Tipo de Sistema de prestación de servicios
Sistema de Salud
Sistema de Seguridad Social en Salud.

Eje o centro de las intervenciones
Personas, familia y comunidad.
Garantizar el aseguramiento y la gestión del riesgo.
Actores
Gobierno Territorial, Espacios 
Dirección Territorial de Salud, Aseguradoras, Prestadores de Salud  Públicos y Privados, otros sectores, ciudadanía. Direcciones Departamentales de Salud, Ministerio de Salud y Protección Social, Entidades adscritas.

Gobernanza
Cogestión, coadministración
Participación ciudadana, social y comunitaria.
Determinantes Estructurales  Sociales a afectar
Modelo de Desarrollo , Formas de Producción y Consumo, Poderes territoriales
Intervenciones de coordinación Intersectorial.
Integralidad y simultaneidad de las 5 acciones de la Promoción de la Salud: Políticas públicas saludables, Movilización Social, Estilos, Condiciones y Modos de Vida, Entornos Saludables como Contextos; y reorientación de los Servicios de Salud hacia APS Renovada.
Intervenciones Intersectoriales, Promoción de del estilo de vida, Educación para la Salud, Participación Social.






Alcance Operativo
Salud como Calidad de Vida- Buen Vivir, incluyendo servicios sanitarios.
Salud en forma predominante como Servicios Sanitarios. Se reconocen otros sectores extra salud que se trabajan mediante coordinación intersectorial.

Fuente: Elaboración Propia Universidad de los Andes.

Tensiones entre las intervenciones propuestas en el Modelo Integral de Atención en Salud de Colombia -MIAS y los enfoques conceptuales en salud Pública

Tensiones entre las intervenciones propuestas en el Modelo Integral de Atención en Salud de Colombia -MIAS y los enfoques conceptuales en salud Pública
.
 MIAS
Tensión
Propuesta
Hay énfasis  en lo “promocional y preventivo”
Lo Promocional es una variación del discurso de la promoción de la salud, más desde el Modelo de la Determinación del Proceso salud Enfermedad


Incluir como acciones de la Promoción  un espectro más amplio de intervenciones definidas en las diferentes conferencias internacionales:
Afectar Modelo de Desarrollo del territorio.
Modificar formas de producción y Consumo tal como lo establece los Objetivos de Desarrollo Sostenible.
Involucrar la Gobernanza en la Gestión de la Salud en un sentido de cogestión y coadministración.

El Cuidado de la salud: acumulación de autonomía, capital de salud y capital social. Importante Desarrollar no solo Estilos, sino Modos y Condiciones de Vida.
Se utiliza un concepto restringido del estilo de vida y autocuidado- Agency.
“Mito del Estilo de Vida”.

Importante Desarrollar no solo Estilos, sino Modos y Condiciones de Vida.

Se incluye en las Rutas de Atención Integral la caracterización poblacional y ambiental.

Se trata más de un perfil epidemiológico o un diagnóstico en salud. El Modelo de Determinantes exige un ejercicio de problematización y posible lectura desde un enfoque de los Derechos.
La Caracterización –ASIS Nacional y Territorial debe tener ajustes: Contener el Análisis de respuesta institucional y ciudadana. Problematización a partir de los Determinantes Sociales y Ambientales. Construcción plena con otros sectores y formas de participación ciudadana, social y comunitaria. Incluir el Enfoque de Curso de Vida. Lectura dese los Derechos.

El Modelo Operacional del  MIAS: Integrar  los objetivos del sistema de salud con los de la seguridad social.
La Ley Estatutaria no menciona explícitamente el Sistema General de Seguridad social en Salud-SGSSS sino la necesidad de un Sistema de Salud.
Si bien se habla de integración, hay énfasis operativo en un SGSSS y no en un Sistema de Salud.
Se trasciende la dimensión técnico  instrumental de las acciones en salud, transformándola en medios que propicien la “expansión de la libertad”.


Si bien hay el reconocimiento de superar la sola visión instrumental, en el caso de la RIAS, se da el riego de que constituyan un conjunto de  intervenciones que se “dan” sobre una población sujeto-objeto pero no Sujeto participativo.
El riesgo de que la RIA se constituya en una estrategia funcionalista en la cual  el individuo y la comunidad son como objetos.


Rutas Integrales de Atención-RIAs, construidas, desarrolladas, concertadas en su aplicación  con los individuos, familias y comunidades.  Se recomienda  Rutas dinámicas elaboradas participativamente con las personas, familias y comunidades.
Las intervenciones incluidas en las RIAS se basan en la mejor evidencia.

Un sentido positivista de las RIA, un énfasis en  la construcción técnico-científica in contexto histórico.
Se recomienda  incluir el Proceso de traducción del Conocimiento, no es suficiente la evidencia.

Vigilancia en Salud Pública desarrollada en el contexto de la Gestión en salud Pública
El Modelo De Determinantes OMS, el enfoque de derechos y el enfoque de curso de vida, implican superar el solo enfoque de riesgo del SIVIGILA.
Una nueva “vigilancia epidemiológica”, no estado céntrica sino basada en la comunidad y que incluya desarrollos de monitoreo de los determinantes sociales y de las categorías del enfoque de Curso de Vida.
Fuente: Elaboración Propia Universidad de los Andes.