Observaciones y recomendaciones a la propuesta del capítulo de Salud del Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 Versión Preliminar para Discusión del Consejo Nacional de Planeación.
Las siguientes observaciones y recomendaciones recogen parte del debate que hemos venido teniendo al interior de la academia con los estudiantes de pregrado de Medicina y del posgrado de la Maestría en Salud Pública de la Universidad de los Andes.
1. “El principal reto que presenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es el de inducir cambios sin sacrificar los logros alcanzados”. Es decir no se vislumbra una verdadera reforma en salud que desarrolle la ley Estatutaria.
2. Se propone una profundización del actual sistema de seguridad social en Salud: “Consolidar la cobertura universal del aseguramiento en salud en sus tres dimensiones”. Estas tres dimensiones son: “La primera dimensión hace referencia a la proporción de la población cubierta, la segunda dimensión al conjunto de los servicios de salud cubiertos, y la tercera dimensión correspondiente a la protección financiera para que el gasto de bolsillo”. No se recoge ninguna propuesta de la Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760 de 2018 ni hay un verdadero desarrollo de la Ley Estatutaria en salud.
3. Se menciona también que se “fortalecerá la competencia entre aseguradores, sin perjuicios de los Modelos de salud que se definan para las zonas con población rural dispersa. Para ello se avanzará en la generación de condiciones para favorecer la competencia, mediante la reproducción de información que permita la libre elección por parte de los usuarios”. No se incluye por ejemplo la exigibilidad del derecho a la salud ni la obligatoriedad de las acciones de “demanda inducida” y de “búsqueda activa” de los usuarios para los programas de protección específica y prevención secundaria por parte de las aseguradoras.
4. El Plan habla que “En particular, se utilizarán estrategias como el pago por desempeño, programa que concilia la tensión entre las funciones de control del gasto y el desempeño en salud que tienen los actores del sistema para generar valor en salud, mediante la aplicación de incentivos financieros (positivos o negativos), que recompensen el desempeño de los agentes en el Sistema en el manejo de riesgos individuales (aseguradores y prestadores) y colectivos (entidades territoriales)”.., sin embargo esta propuesta no se incluye la necesidad de cumplir por parte de las aseguradoras y de todos los actores con las metas poblacionales del “Plan Decenal de salud Pública” e inclusive con los Objetivos del Milenio en especial en el grupo materno infantil. Se deja abierta la posibilidad de un pago por desempeño en que “al menos sin efectos adversos en la calidad de la atención prestada”.
5. En el Plan se incluye el “Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS)” que “bajo el enfoque de gestión integral de riesgo en salud, implica que cada uno de los agentes del SGSSS desarrolle un conjunto de acciones que, sobre una población específica, con individuos identificables y caracterizables”. No se avanza aquí en la obligatoriedad de desarrollar un verdadero modelo de atención primaria en salud (APS) con un enfoque renovado que reconozca la necesidad de afectar los determinantes sociales de la Salud. Es de anotar que el modelo determinantes sociales es mucho más integrador que el “enfoque de riesgo” y que está consignado como lineamiento en el Plan Decenal de salud Pública. Si bien se menciona los “determinantes sociales” y la “atención primaria en salud”, se hace de manera esquemática y no se propone un desarrollo operativo.
6. En cuanto al “Desarrollo de la política de talento humano en salud”, no se incluye la necesidad de desarrollar una carrera administrativa del sector salud sino que se menciona muy vagamente la “formalización y mejora de condiciones laborales”, tampoco se incluye una verdadera planeación de las necesidades de talento humano profesional , especializado, técnico y auxiliar para el sector salud.
7. Se habla de la creación de un “observatorio, en donde, en primer lugar, se valorarán de manera continua y sistemática los avances y dificultades en el logro de los objetivos y metas previstas en los Planes Territoriales de Salud”, no es claro aquí entonces el papel de Observatorio Nacional de Salud que desarrolla el Instituto Nacional de salud. Sigue entonces el cruce de competencias y la duplicación de esfuerzos que existe actualmente en cuanto al análisis de información epidemiológica y demográfica entre el Instituto Nacional de Salud y el Ministerio de Salud y Protección Social. La propuesta es que el Sistema de Información de Salud y Protección Social (SISPRO) se integre al ONS (Observatorio Nacional de Salud) y este en cabeza del Ministerio de Salud.
8. El Plan de Desarrollo habla de la “La promoción de los entornos para los estilos, modos y condiciones de vida saludable”, sin embargo las propuestas operativas se orientan más hacia los estilos de vida individuales y no se desarrolla los “modos” ni las “condiciones de vida”, las cuales implican afectación de determinantes sociales.
9. La Propuesta del Ministerio de Salud y Protección Social gira alrededor de la “Estrategia de Gestión Integrada (EGI), la cual, a partir de un modelo intersectorial de intervención, busca reconocer, estudiar, contextualizar e intervenir las causas intermedias y profundas de los impactos y desenlaces negativos”, sin embargo esta estrategia no desarrolla el Modelo de Determinantes Sociales que se pregona al inicio del documento y que también está establecido en el Plan Decenal de Salud Pública. El EGI es un afinamiento del enfoque de riesgo pero que no busca modificar contextos sociales, económicos y políticos como lo establece el Modelo de Determinantes Sociales. La misma propuesta de EGI en el Plan de Desarrollo lo limita a: “acciones individuales para la atención integral en pacientes y colectivas dirigidas a la prevención primaria de la transmisión en contingencias, a partir de la intervención de causas inmediatas sobre toda la población”.
10. Se da una gran tendencia a la creación de observatorios, y se propone “el observatorio nacional de convivencia y protección de la vida”. Los Observatorios son más instancia de control social y de gobernanza desde la academia y la sociedad civil. Se esperaría más la consolidación de “accionatorios” desde el Ministerio de salud y Protección Social.
11. En las propuestas para “Mejorar las condiciones nutricionales de la población colombiana”, no se visibiliza un modelo o plan de Seguridad Alimentaria. Una de las principales causas de bajo peso al nacer es el embarazo en adolescentes y la desnutrición de la gestante. Las intervenciones propuestas están ubicadas más desde la “gestión del riesgo” y no se incluyen intervenciones para la afectación de determinantes estructurales e intermedios.
12. Las propuestas para “Asegurar los derechos sexuales y reproductivos”, no mencionan para nada desarrollar los compromisos y plan de acción del documento CONPES 147 para la prevención del embarazo en adolescentes del año 2012. Tampoco se explicita la necesidad de difundir y desarrollar como Derecho Sexual los lineamientos y guías de interrupción voluntaria del embarazo en las causales señaladas de despenalización.
13. En la cuantificación de las metas se da una línea de base (año 2013) y una meta al año 2018, sin embargo no se explica cómo se obtuvo el valor esperado ni la justificación técnica de este valor.
14. Muchas de la cifras de línea de base no corresponden a la realidad por ejemplo en el “ Porcentaje de nacidos vivos a término con bajo peso al nacer” se da como línea de base 3,8%, sin embargo al revisar la información del Instituto Nacional de Salud se afirma: “La proporción del bajo peso al nacer ha pasado de 7,2 en el año 1998 a 9,1 en el 2010 con un crecimiento continuo; de mantenerse esta tendencia se podría estimar que para el año 2015 esté cerca de 10% de los nacidos vivos.”
15. Si el objetivo es disminuir iniquidades y cerrar brechas, se recomienda que se coloquen los indicadores diferenciales por departamento o territorio, y no solo indicadores agregados. La exigibilidad de la meta también tiene que ser mayor ya que en muchas metas se considera logro cualquier reducción con relación a la línea de base.
Bogotá, 6 de Marzo de 2015.
