El Caso del Dengue y chikunguña​​ en Colombia : Es necesario repensar las estrategias del Ministerio de Salud.

El Caso del Dengue y chikunguña​​ en Colombia : Es necesario repensar las estrategias del Ministerio de Salud.

A finales de enero de 2015 se han notificado más de 100.000 casos chikunguña en Colombia. El Ministerio de Salud de Colombia y el Instituto Nacional de salud  establecieron tres estrategias frente al chikunguña​​: “Infórmate, Contrólalo y Pasa la voz”. Esto es suficiente?

El Ministerio de Salud se guía por el enfoque de riesgo basado en el Modelo de Determinantes Sociales Canadiense mediante el cual hay variables y factores proximales que son necesario intervenir y cuya explicación se da por tres niveles claramente identificados: Los personales, los familiares y los comunitarios.

Medidas sobre el estilo de vida o de Medidas de protección personal:

·         “Se deben evitar las picaduras de los mosquitos, que se producen sobre todo durante el día. Para ello, siga estas recomendaciones:

·         Use ropa que cubra la máxima superficie posible de piel.

·         Aplique repelentes de mosquitos en la piel expuesta y en la ropa, siguiendo sus instrucciones de uso.

·         Utilice mosquiteros o toldillos para proteger a los niños, ancianos y enfermos, o cualquier otra persona que repose durante el día. Puede aumentarse la eficacia de los mosquiteros usando toldillos insecticidas de larga duración (Tild), recomendados por la OMS.

·         No auto medicarse. 

·         Ingerir abundante líquido.                   

·         Acudir inmediatamente su institución de salud.

·         Si se encuentra en una institución de salud y ha sido diagnosticado con el virus debe ser aislado y permanecer con toldillo. Esta misma medida debe ser extensiva a las personas que se encuentran en sus hogares y que presentan el virus”.

Medidas de tipo familiar y comunitario:

·         “Elimine todos los criaderos de mosqui​tos en el intradomicilio, como materas, floreros, y otros; y en el peridomicilio. Así mismo, en donde habitualmente pueden estar susceptibles, como parques, escuelas, colegios, lugares de trabajo, entre otros.            

·         Lave cada ocho días tanques y albercas que almacenen agua de uso doméstico. Debe aplicarse cloro con una esponja en las paredes de los tanques y albercas por encima del nivel del agua, dejar actuar por 15 minutos, y posteriormente restregar con cepillo de cerda dura para desprender los huevos del vector.

·         Mantenga el patio libre de objetos que puedan almacenar agua, disposición adecuada de llantas, chatarra, limpieza de canales de agua lluvia, charcos, depósitos de agua limpia, y otros.

·         Recoja basuras y residuos sólidos en predios y lotes baldíos, mantener el patio limpio.               

·         Participe en jornadas comunitarias de recolección de inservibles con participación comunitaria e intersectorial”

Las anteriores intervenciones se basan en la llamada estrategia Combi que ha sido promovida por la Organización Panamericana de la Salud y que quiere decir:“Comunicación para impactar en conducta (COMBI)”, la cual se basa en estrategias orientadas al estilo de vida individual, familiar y comunitario pero que no problematiza más allá de la categoría “comunidad”, por ejemplo no se incluyen explícitamente los gobiernos locales, territoriales y el gobierno nacional. Esto quiere decir que no se problematizan los posibles determinantes sociales  que favorecen la aparición del dengue y el  chicunguña tales como la pobreza, el deterioro de la calidad de vida y  la no disponibilidad de acueducto ni alcantarillado.

La visión sobre-simplificada de la estrategia Combi se ejemplifica bien en el caso de Costa Rica: “El proyecto lleva como principal objetivo conductual: la recolección de llantas en desuso, donde se prestan la cría del mosquito del dengue con gran productividad”.

Según la OPS la estrategia Combi se basa en el enfoque del sector privado conocido como Comunicación de Mercadeo Integrado (CMI) el cual se trata de una intervención  de cambio de comportamiento para la prevención y el control del dengue. “La estrategia se utiliza para identificar, promover y facilitar comportamientos que puedan tener una repercusión positiva y significativa y sean factibles de lograr, de manera que la mayoría de las personas involucradas en el programa sean capaces de y estén dispuestas a asumir los cambios”.[1]

La estrategia Combi  está basada en el enfoque de riesgo y no es los Determinantes Sociales de la salud ya que  su máximo nivel de intervención es el comunitario con lo cual individualiza la responsabilidad de las enfermedades transmitidas por vectores en los individuos, familias y comunidades pero no  reconoce el papel del Estado como garante de condiciones de mejoramiento de nivel de vida tal como la disponibilidad de condiciones de disponibilidad de agua potable y alcantarillado.

El informe sobre Abastecimiento de Agua Potable del año 2009 de la Defensoría del Pueblo estableció que:

- Hay 14,4 millones de personas que viven en riesgo de escasez de agua, alta y media alta, y más de 20 millones de personas registran una situación de vulnerabilidad alta o muy alta de abastecimiento de agua futura.

- Se estimó que el 43% de los puntos de vertimiento de aguas residuales no cuenta con un plan de saneamiento y manejo de aguas residuales, además, menos del 10% de estas aguas reciben un tratamiento adecuado antes de ser dispuestas a fuentes hídricas naturales.

- Sólo el 52% de los municipios suministran agua las 24 horas del día.

- Aproximadamente, el 90% de la población pertenece a los estratos uno, dos y tres.

Son en especial los municipios que tienen problema de abastecimiento de agua potable, los más afectados por Dengue y Chicunguña en Colombia.

---

[1] OPS. Sistematización de Lecciones Aprendidas en Proyectos COMBI en Dengue en la Región de las Américas

Dudas sobre el estudio epidemiológico sobre la vacunación del VPH en el municipio de Carmen de Bolívar

Se ha difundido las conclusiones del estudio realizado por el INS sobre la posible relación entre la vacunación por VPH y los síntomas de las niñas en Carmen de Bolívar. Se ha afirmado que no se encuentra relación causal entre la vacuna y la sintomatología.

Un estudio epidemiológico  puede o no aproximarse a la causalidad. Sin embargo como lo establecen los Criterios de Causalidad de Bradford Hill, son al menos 8 criterios los que debe cumplir un factor A  para que se considere causa de un  efecto B.

Al contrario señalar no causalidad también es difícil ya que la Epidemiología como ciencia es probabilística es más de tendencias que de certezas. Puede no mostrarse causalidad entre un posible factor en este caso la vacuna por  VPH y la sintomatología de un grupo de personas en este caso las niñas del municipio del Carmen de Bolívar, sin embargo esto no necesariamente quiere decir que no se esté presentando una situación inusual.

Surgen las siguientes dudas respecto al informe del INS, cuya versión final no está en la página web del INS, lo cual es importante ya que precisamente un principio de la vigilancia epidemiológica es mostrar y difundir los resultados guardando siempre la confidencialidad de no identificar individualmente personas:

1.       Se evidenciaron niveles de Plomo en  sangre con valores máximos de 4,6 microgramos por decilitro en 271 casos de niñas entre los 9 y 19 años. Si bien los niveles son de contaminación y no necesariamente de intoxicación, se sabe que el plomo se bioacumula en los tejidos y que no necesariamente los síntomas de tipo neurológica se dan con niveles altos en sangre. La vacuna no tiene  en su composición plomo , pero se sabe que puede producir reacciones tipo disparador.

2.       En 271 niñas se encontró en sangre algún nivel de plomo y en 16 niñas algún nivel de aluminio. En el caso del plomo se trata de un metal pesado bio- acumulable en el organismo máxime que se trata de niñas y adolescentes cuyo metabolismo capta más rápido los metales pesados. Es de resaltar que una gran proporción de estas niñas son desnutridas. Se deben tener respuestas claras  y no entrar a la defensiva con una consigna repetitiva de “no es la vacuna”, entonces que pasa?, porque se evidenciaron niveles de plomo en algunas niñas?. Si bien la vacuna no tiene plomo, cuál es su origen y como puede estar afectando?

3.       El problema  en salud pública no es estadístico, un solo caso de efectos adversos que ocurra es grave y debe ser estudiado, no se puede pretender bajar la alarma en los padres y en la comunidad diciendo que “solo son 10 casos en 120 mil vacunas aplicadas”. Para los padres o cuidadores del “caso” no es un problema de números.

4.       Los temores e interrogantes de la comunidad deben ser respondidos no  solo desde la “evidencia científica” y rodeándose de expertos, sino desde el dialogo respetuoso sin pretender que el “saber científico” pueda anular o demeritar la percepción ciudadana de riesgo.

5.       No asumir posiciones arrogantes  o aminorar un problema porque es  “sugestión” o un problema  de histeria que no hay que prestarle atención. Si hay un componente de ansiedad o salud mental esto merece ser estudiado y atendido y está reflejando que algo no anda bien.

6.       El Ministerio de Salud no puede seguir limitando las intervenciones en salud sexual y reproductiva en las adolescentes a la vacunación contra el VPH, es necesario  realizar intervenciones  con los mismos jóvenes de comunicación, educación e información, en   salud sexual y salud reproductiva por aparte, empoderamiento de la mujer, toma de decisiones, proyecto de vida y regulación de la fecundidad. El Ministerio se va por lo más fácil, solo vacunar  y el mejoramiento de la calidad de vida de las jóvenes que?

7.       La reacción física y emocional que se ha presentado en muchas niñas  frente a la vacuna del  VPH muestra como no es pertinente  manejar un programa de prevención de una enfermedad de transmisión sexual como el cáncer de cuello uterino solo desde la perspectiva reduccionista de aplicar  un esquema de vacunación.

8.       Tanto la American Cancer Society como el CDC de Atlanta -USA han señalado lo siguientes factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino: “Alrededor de dos tercios de todos los cánceres de cuello uterino son causados por VPH 16 y 18 que son de alto riesgo, estos son básicamente de transmisión sexual. Estilos de vida como el inicio temprano de relaciones sexuales en la adolescencia y la promiscuidad sexual en varones y mujeres  favorece su transmisión. Esto quiere decir que es  necesario reforzar la educación sexual y reproductiva no solo en mujeres, ya que el varón es el principal transmisor de VPH y usualmente no es mencionado en los programas de prevención de cáncer de cuello uterino”.

9.       El país no tiene un programa serio de salud sexual y reproductiva que este monitoreado y evaluado. Este programa debe incluir no solo aspectos de regulación de fecundidad o uso de condón, sino lo más importante fortalecer proyecto de vida de los adolescentes. Las mismas cifras del ministerio de Salud dicen que “Entre 2007 y 2011 se han implementado 850 servicios de salud amigables para adolescentes y jóvenes de 10 a 29 años, en 695 municipios del país, con un 61% de cobertura, pasando de ser una estrategia focalizada en algunos municipios a ser un programa nacional con respaldo y reconocimiento internacional”, lo anterior denota cobertura baja y débil seguimiento.

10.   Así mismo el Ministerio de Salud afirma en sus lineamientos que “ se debe insistir en el trabajo intersectorial con el Ministerio de Educación a fin de fortalecer el ‘Programa de Educación para la Sexualidad y la Construcción de Ciudadanía’ que enseña a los y las escolares a valorar cuáles serán las mejores decisiones en torno a su vida sexual y afectiva”, sin embargo hay debilidad en la coordinación ministerial para estos programas y no se visibiliza una evaluación a través de resultados  e impactos  a nivel poblacional y territorial.

11.   Por ejemplo la estrategia de vacunación contra el VPH debe tener un periodo de alistamiento social  con las niñas y sus familias a través de los programas de educación sexual, sin embargo lo más común es que cada programa vaya por su lado.

12. El CDC de USA también señala otros factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino como el tabaquismo y en general las condiciones de pobreza y marginalidad, no es coincidencia que los casos de cáncer de cuello uterino se den en mujeres más pobres y vulnerables.  La intervención del Estado no puede ser solo vacunar  como una medida aislada con un discurso unicausalista que no reconoce lo que las mismas autoridades internacionales dicen de los múltiples factores de riesgo asociados al VPH. Se requiere entonces una estrategia integral en la cual la vacunación es solo una parte importante.