Observaciones y recomendaciones a la propuesta del capítulo de Salud del Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018

Observaciones y recomendaciones  a la propuesta del  capítulo de Salud del Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 Versión Preliminar para Discusión del Consejo Nacional de Planeación.

Las siguientes observaciones y recomendaciones  recogen parte del debate que hemos venido teniendo al interior de la academia con los estudiantes de pregrado de Medicina y del posgrado de la Maestría en Salud Pública de la Universidad de los Andes. 

1. “El principal reto que presenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es el de inducir cambios sin sacrificar los logros alcanzados”. Es decir no se vislumbra una verdadera reforma en salud que desarrolle la ley Estatutaria.

2. Se propone una profundización del actual sistema de seguridad social en Salud: “Consolidar la cobertura universal del aseguramiento en salud en sus tres dimensiones”. Estas tres dimensiones son: “La primera dimensión hace referencia a la proporción de la población cubierta, la segunda dimensión al conjunto de los servicios de salud cubiertos, y la tercera dimensión correspondiente a la protección financiera para que el gasto de bolsillo”. No se recoge ninguna propuesta de la Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760 de 2018 ni hay un verdadero desarrollo de la Ley Estatutaria en salud. 

3. Se menciona también que se “fortalecerá la competencia entre aseguradores, sin perjuicios de los  Modelos de salud que se definan para las zonas con población rural dispersa. Para ello se avanzará en la generación de condiciones para favorecer la competencia, mediante la reproducción de información que permita la libre elección por parte de los usuarios”. No se incluye por ejemplo la exigibilidad del derecho  a la salud ni la obligatoriedad de las acciones de “demanda inducida” y de “búsqueda activa” de los usuarios para los programas de protección específica y prevención secundaria por parte de las aseguradoras.

4. El Plan habla  que “En particular, se utilizarán estrategias como el pago por desempeño, programa que concilia la tensión entre las funciones de control del gasto y el desempeño en salud que tienen los actores del sistema para generar valor en salud, mediante la aplicación de incentivos financieros (positivos o negativos), que recompensen el desempeño de los agentes en el Sistema en el manejo de riesgos individuales (aseguradores y prestadores) y colectivos (entidades territoriales)”.., sin embargo esta propuesta no se incluye la necesidad de cumplir por parte de las aseguradoras y de todos los actores con las metas poblacionales del “Plan Decenal de salud Pública” e inclusive  con los Objetivos del Milenio en especial en el grupo materno infantil. Se deja abierta la posibilidad de un  pago por desempeño en que  “al menos sin efectos adversos en la calidad de la atención prestada”.

5. En el Plan se incluye el “Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS)” que “bajo el enfoque de gestión integral de riesgo en salud, implica que cada uno de los agentes del SGSSS desarrolle un conjunto de acciones que, sobre una población específica, con individuos identificables y caracterizables”. No se avanza aquí en la obligatoriedad de desarrollar un verdadero modelo de atención primaria en salud (APS) con un enfoque renovado que reconozca la necesidad de afectar los determinantes sociales de la Salud. Es de anotar que el modelo determinantes sociales  es mucho más integrador que el “enfoque de riesgo” y que está consignado como lineamiento en el Plan Decenal de salud Pública. Si bien se menciona los “determinantes sociales” y la “atención primaria en salud”, se hace de manera esquemática y no se propone un desarrollo operativo.

6. En cuanto al “Desarrollo de la política de talento humano en salud”, no se incluye la necesidad de desarrollar una carrera administrativa del sector salud sino que se menciona muy vagamente la “formalización y mejora de condiciones laborales”, tampoco se incluye una verdadera planeación de las necesidades de talento humano profesional , especializado, técnico y auxiliar para el sector salud.

7. Se habla de la creación de un “observatorio, en donde, en primer lugar, se valorarán de manera continua y sistemática los avances y dificultades en el logro de los objetivos y metas previstas en los Planes  Territoriales de Salud”, no es claro aquí entonces el papel de Observatorio Nacional de Salud que desarrolla el Instituto Nacional de salud. Sigue entonces el cruce de competencias y la duplicación de esfuerzos que existe actualmente en cuanto al análisis de información epidemiológica y demográfica entre el Instituto Nacional de Salud y el Ministerio de Salud y Protección Social. La propuesta es  que el Sistema de Información de Salud y Protección Social (SISPRO) se integre al ONS (Observatorio Nacional de Salud) y este  en cabeza del Ministerio de Salud.

8. El Plan de Desarrollo habla de la “La promoción de los entornos para los estilos, modos y condiciones de vida saludable”, sin embargo las propuestas operativas  se orientan más hacia los estilos de vida individuales y  no se desarrolla los “modos” ni las “condiciones de vida”, las cuales implican afectación de determinantes sociales.

9. La Propuesta del Ministerio de Salud y Protección Social gira alrededor de la “Estrategia de Gestión Integrada (EGI), la cual, a partir de un modelo intersectorial de intervención, busca reconocer, estudiar, contextualizar e intervenir las causas intermedias y profundas de los impactos y desenlaces negativos”, sin embargo esta estrategia no desarrolla el Modelo de Determinantes Sociales que se  pregona al inicio del documento y que también está establecido en el Plan Decenal de Salud Pública.  El EGI es un afinamiento del enfoque de riesgo pero que no busca modificar contextos sociales, económicos y políticos como lo establece el Modelo de Determinantes Sociales. La misma propuesta de EGI en el Plan de Desarrollo lo limita a: “acciones individuales para la atención integral en pacientes y colectivas dirigidas a la prevención primaria de la transmisión en contingencias, a partir de la intervención de causas inmediatas sobre toda la población”.

10. Se da una gran tendencia a la creación de observatorios, y se propone “el observatorio nacional de convivencia y protección de la vida”. Los Observatorios son más instancia de control social y de gobernanza desde la academia y la sociedad civil. Se esperaría más la consolidación de “accionatorios” desde  el Ministerio de salud y Protección Social.

11. En las propuestas  para “Mejorar las condiciones nutricionales de la población colombiana”, no se visibiliza un modelo o plan de Seguridad Alimentaria. Una de las principales causas de bajo peso  al nacer es el embarazo en adolescentes y la desnutrición de la gestante. Las intervenciones propuestas están ubicadas más desde la “gestión del riesgo” y no se incluyen intervenciones para la afectación de determinantes estructurales e intermedios.

12. Las propuestas para “Asegurar los derechos sexuales y reproductivos”, no mencionan para nada desarrollar los compromisos y plan de acción del documento CONPES 147  para la prevención del embarazo en adolescentes del año 2012. Tampoco se explicita la necesidad de difundir y desarrollar como Derecho Sexual  los lineamientos y guías de interrupción voluntaria del embarazo en las causales señaladas de despenalización.

13. En la cuantificación de las metas  se da una línea de base (año 2013) y una meta al año 2018, sin embargo no se explica cómo  se obtuvo el valor esperado ni la justificación técnica de este valor. 

14. Muchas de la cifras de línea de base no corresponden a la realidad por ejemplo en el                    “ Porcentaje de nacidos vivos a término con bajo peso al nacer” se da como línea de base  3,8%,  sin embargo al revisar la información del  Instituto Nacional de Salud se afirma: “La proporción del bajo peso al nacer ha pasado de 7,2 en el año 1998 a 9,1 en el 2010 con un crecimiento continuo; de mantenerse esta tendencia se podría estimar que para el año 2015 esté cerca de 10% de los nacidos vivos.” 

15. Si el objetivo es disminuir iniquidades y cerrar brechas, se recomienda que se coloquen los indicadores diferenciales  por departamento o territorio, y no solo indicadores agregados. La exigibilidad de la meta también tiene que ser mayor ya que en muchas metas se considera logro cualquier reducción  con relación a la línea de base.

Bogotá,  6 de Marzo de 2015.

Los 10 errores del Ministerio de Salud Frente a la Vacunación Por VPH en el caso de las niñas de Carmen de Bolívar

    Los 10 errores del Ministerio de Salud Frente a la Vacunación Por VPH en el caso de las niñas de Carmen de Bolívar

         Descalificar desde el principio la percepción  de padres y madres sobre el posible efecto adverso de la vacuna.

2.       Asumir una posición cientificista la cual no refleja necesariamente el sentir de una comunidad.

3.       No hacer presencia desde el principio en el municipio de Carmen de Bolívar con un dialogo directo con los cuidadores de las niñas.

4.       No haber realizado una preparación pedagógica previa  jornada de vacunación que incluyera información  y sensibilización sobre salud sexual y reproductiva a la vacuna del VPH.

5.       Asumir un programa vertical de vacunación frente al VPH sin tener en cuenta las consideraciones culturales y de contexto de cada región.

6.       Responsabilizar a la “mediático” y tratar de aminorar el problema simplemente  eludiéndolo o no hablando del mismo.

7.       No haber realizado una coordinación eficaz temprana entre los Ministerios y secretarias de Salud  y educación tanto nacionales como territoriales.

8.       Difundir a cuenta gotas los resultados del Instituto Nacional de Salud sin la difusión temprana del mismo. Hacer claridad en el mismo sobre la cadena de frío y el porqué de los niveles de metales pesados  evidenciados en varias niñas.

9.       Judicializar la protesta y considerar intereses ocultos en los reclamos de los padres de familia.

10.    No formular ajustes al Programa de Vacunación del VPH a partir de esta experiencia.

El Caso del Dengue y chikunguña​​ en Colombia : Es necesario repensar las estrategias del Ministerio de Salud.

El Caso del Dengue y chikunguña​​ en Colombia : Es necesario repensar las estrategias del Ministerio de Salud.

A finales de enero de 2015 se han notificado más de 100.000 casos chikunguña en Colombia. El Ministerio de Salud de Colombia y el Instituto Nacional de salud  establecieron tres estrategias frente al chikunguña​​: “Infórmate, Contrólalo y Pasa la voz”. Esto es suficiente?

El Ministerio de Salud se guía por el enfoque de riesgo basado en el Modelo de Determinantes Sociales Canadiense mediante el cual hay variables y factores proximales que son necesario intervenir y cuya explicación se da por tres niveles claramente identificados: Los personales, los familiares y los comunitarios.

Medidas sobre el estilo de vida o de Medidas de protección personal:

·         “Se deben evitar las picaduras de los mosquitos, que se producen sobre todo durante el día. Para ello, siga estas recomendaciones:

·         Use ropa que cubra la máxima superficie posible de piel.

·         Aplique repelentes de mosquitos en la piel expuesta y en la ropa, siguiendo sus instrucciones de uso.

·         Utilice mosquiteros o toldillos para proteger a los niños, ancianos y enfermos, o cualquier otra persona que repose durante el día. Puede aumentarse la eficacia de los mosquiteros usando toldillos insecticidas de larga duración (Tild), recomendados por la OMS.

·         No auto medicarse. 

·         Ingerir abundante líquido.                   

·         Acudir inmediatamente su institución de salud.

·         Si se encuentra en una institución de salud y ha sido diagnosticado con el virus debe ser aislado y permanecer con toldillo. Esta misma medida debe ser extensiva a las personas que se encuentran en sus hogares y que presentan el virus”.

Medidas de tipo familiar y comunitario:

·         “Elimine todos los criaderos de mosqui​tos en el intradomicilio, como materas, floreros, y otros; y en el peridomicilio. Así mismo, en donde habitualmente pueden estar susceptibles, como parques, escuelas, colegios, lugares de trabajo, entre otros.            

·         Lave cada ocho días tanques y albercas que almacenen agua de uso doméstico. Debe aplicarse cloro con una esponja en las paredes de los tanques y albercas por encima del nivel del agua, dejar actuar por 15 minutos, y posteriormente restregar con cepillo de cerda dura para desprender los huevos del vector.

·         Mantenga el patio libre de objetos que puedan almacenar agua, disposición adecuada de llantas, chatarra, limpieza de canales de agua lluvia, charcos, depósitos de agua limpia, y otros.

·         Recoja basuras y residuos sólidos en predios y lotes baldíos, mantener el patio limpio.               

·         Participe en jornadas comunitarias de recolección de inservibles con participación comunitaria e intersectorial”

Las anteriores intervenciones se basan en la llamada estrategia Combi que ha sido promovida por la Organización Panamericana de la Salud y que quiere decir:“Comunicación para impactar en conducta (COMBI)”, la cual se basa en estrategias orientadas al estilo de vida individual, familiar y comunitario pero que no problematiza más allá de la categoría “comunidad”, por ejemplo no se incluyen explícitamente los gobiernos locales, territoriales y el gobierno nacional. Esto quiere decir que no se problematizan los posibles determinantes sociales  que favorecen la aparición del dengue y el  chicunguña tales como la pobreza, el deterioro de la calidad de vida y  la no disponibilidad de acueducto ni alcantarillado.

La visión sobre-simplificada de la estrategia Combi se ejemplifica bien en el caso de Costa Rica: “El proyecto lleva como principal objetivo conductual: la recolección de llantas en desuso, donde se prestan la cría del mosquito del dengue con gran productividad”.

Según la OPS la estrategia Combi se basa en el enfoque del sector privado conocido como Comunicación de Mercadeo Integrado (CMI) el cual se trata de una intervención  de cambio de comportamiento para la prevención y el control del dengue. “La estrategia se utiliza para identificar, promover y facilitar comportamientos que puedan tener una repercusión positiva y significativa y sean factibles de lograr, de manera que la mayoría de las personas involucradas en el programa sean capaces de y estén dispuestas a asumir los cambios”.[1]

La estrategia Combi  está basada en el enfoque de riesgo y no es los Determinantes Sociales de la salud ya que  su máximo nivel de intervención es el comunitario con lo cual individualiza la responsabilidad de las enfermedades transmitidas por vectores en los individuos, familias y comunidades pero no  reconoce el papel del Estado como garante de condiciones de mejoramiento de nivel de vida tal como la disponibilidad de condiciones de disponibilidad de agua potable y alcantarillado.

El informe sobre Abastecimiento de Agua Potable del año 2009 de la Defensoría del Pueblo estableció que:

- Hay 14,4 millones de personas que viven en riesgo de escasez de agua, alta y media alta, y más de 20 millones de personas registran una situación de vulnerabilidad alta o muy alta de abastecimiento de agua futura.

- Se estimó que el 43% de los puntos de vertimiento de aguas residuales no cuenta con un plan de saneamiento y manejo de aguas residuales, además, menos del 10% de estas aguas reciben un tratamiento adecuado antes de ser dispuestas a fuentes hídricas naturales.

- Sólo el 52% de los municipios suministran agua las 24 horas del día.

- Aproximadamente, el 90% de la población pertenece a los estratos uno, dos y tres.

Son en especial los municipios que tienen problema de abastecimiento de agua potable, los más afectados por Dengue y Chicunguña en Colombia.

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[1] OPS. Sistematización de Lecciones Aprendidas en Proyectos COMBI en Dengue en la Región de las Américas

Dudas sobre el estudio epidemiológico sobre la vacunación del VPH en el municipio de Carmen de Bolívar

Se ha difundido las conclusiones del estudio realizado por el INS sobre la posible relación entre la vacunación por VPH y los síntomas de las niñas en Carmen de Bolívar. Se ha afirmado que no se encuentra relación causal entre la vacuna y la sintomatología.

Un estudio epidemiológico  puede o no aproximarse a la causalidad. Sin embargo como lo establecen los Criterios de Causalidad de Bradford Hill, son al menos 8 criterios los que debe cumplir un factor A  para que se considere causa de un  efecto B.

Al contrario señalar no causalidad también es difícil ya que la Epidemiología como ciencia es probabilística es más de tendencias que de certezas. Puede no mostrarse causalidad entre un posible factor en este caso la vacuna por  VPH y la sintomatología de un grupo de personas en este caso las niñas del municipio del Carmen de Bolívar, sin embargo esto no necesariamente quiere decir que no se esté presentando una situación inusual.

Surgen las siguientes dudas respecto al informe del INS, cuya versión final no está en la página web del INS, lo cual es importante ya que precisamente un principio de la vigilancia epidemiológica es mostrar y difundir los resultados guardando siempre la confidencialidad de no identificar individualmente personas:

1.       Se evidenciaron niveles de Plomo en  sangre con valores máximos de 4,6 microgramos por decilitro en 271 casos de niñas entre los 9 y 19 años. Si bien los niveles son de contaminación y no necesariamente de intoxicación, se sabe que el plomo se bioacumula en los tejidos y que no necesariamente los síntomas de tipo neurológica se dan con niveles altos en sangre. La vacuna no tiene  en su composición plomo , pero se sabe que puede producir reacciones tipo disparador.

2.       En 271 niñas se encontró en sangre algún nivel de plomo y en 16 niñas algún nivel de aluminio. En el caso del plomo se trata de un metal pesado bio- acumulable en el organismo máxime que se trata de niñas y adolescentes cuyo metabolismo capta más rápido los metales pesados. Es de resaltar que una gran proporción de estas niñas son desnutridas. Se deben tener respuestas claras  y no entrar a la defensiva con una consigna repetitiva de “no es la vacuna”, entonces que pasa?, porque se evidenciaron niveles de plomo en algunas niñas?. Si bien la vacuna no tiene plomo, cuál es su origen y como puede estar afectando?

3.       El problema  en salud pública no es estadístico, un solo caso de efectos adversos que ocurra es grave y debe ser estudiado, no se puede pretender bajar la alarma en los padres y en la comunidad diciendo que “solo son 10 casos en 120 mil vacunas aplicadas”. Para los padres o cuidadores del “caso” no es un problema de números.

4.       Los temores e interrogantes de la comunidad deben ser respondidos no  solo desde la “evidencia científica” y rodeándose de expertos, sino desde el dialogo respetuoso sin pretender que el “saber científico” pueda anular o demeritar la percepción ciudadana de riesgo.

5.       No asumir posiciones arrogantes  o aminorar un problema porque es  “sugestión” o un problema  de histeria que no hay que prestarle atención. Si hay un componente de ansiedad o salud mental esto merece ser estudiado y atendido y está reflejando que algo no anda bien.

6.       El Ministerio de Salud no puede seguir limitando las intervenciones en salud sexual y reproductiva en las adolescentes a la vacunación contra el VPH, es necesario  realizar intervenciones  con los mismos jóvenes de comunicación, educación e información, en   salud sexual y salud reproductiva por aparte, empoderamiento de la mujer, toma de decisiones, proyecto de vida y regulación de la fecundidad. El Ministerio se va por lo más fácil, solo vacunar  y el mejoramiento de la calidad de vida de las jóvenes que?

7.       La reacción física y emocional que se ha presentado en muchas niñas  frente a la vacuna del  VPH muestra como no es pertinente  manejar un programa de prevención de una enfermedad de transmisión sexual como el cáncer de cuello uterino solo desde la perspectiva reduccionista de aplicar  un esquema de vacunación.

8.       Tanto la American Cancer Society como el CDC de Atlanta -USA han señalado lo siguientes factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino: “Alrededor de dos tercios de todos los cánceres de cuello uterino son causados por VPH 16 y 18 que son de alto riesgo, estos son básicamente de transmisión sexual. Estilos de vida como el inicio temprano de relaciones sexuales en la adolescencia y la promiscuidad sexual en varones y mujeres  favorece su transmisión. Esto quiere decir que es  necesario reforzar la educación sexual y reproductiva no solo en mujeres, ya que el varón es el principal transmisor de VPH y usualmente no es mencionado en los programas de prevención de cáncer de cuello uterino”.

9.       El país no tiene un programa serio de salud sexual y reproductiva que este monitoreado y evaluado. Este programa debe incluir no solo aspectos de regulación de fecundidad o uso de condón, sino lo más importante fortalecer proyecto de vida de los adolescentes. Las mismas cifras del ministerio de Salud dicen que “Entre 2007 y 2011 se han implementado 850 servicios de salud amigables para adolescentes y jóvenes de 10 a 29 años, en 695 municipios del país, con un 61% de cobertura, pasando de ser una estrategia focalizada en algunos municipios a ser un programa nacional con respaldo y reconocimiento internacional”, lo anterior denota cobertura baja y débil seguimiento.

10.   Así mismo el Ministerio de Salud afirma en sus lineamientos que “ se debe insistir en el trabajo intersectorial con el Ministerio de Educación a fin de fortalecer el ‘Programa de Educación para la Sexualidad y la Construcción de Ciudadanía’ que enseña a los y las escolares a valorar cuáles serán las mejores decisiones en torno a su vida sexual y afectiva”, sin embargo hay debilidad en la coordinación ministerial para estos programas y no se visibiliza una evaluación a través de resultados  e impactos  a nivel poblacional y territorial.

11.   Por ejemplo la estrategia de vacunación contra el VPH debe tener un periodo de alistamiento social  con las niñas y sus familias a través de los programas de educación sexual, sin embargo lo más común es que cada programa vaya por su lado.

12. El CDC de USA también señala otros factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino como el tabaquismo y en general las condiciones de pobreza y marginalidad, no es coincidencia que los casos de cáncer de cuello uterino se den en mujeres más pobres y vulnerables.  La intervención del Estado no puede ser solo vacunar  como una medida aislada con un discurso unicausalista que no reconoce lo que las mismas autoridades internacionales dicen de los múltiples factores de riesgo asociados al VPH. Se requiere entonces una estrategia integral en la cual la vacunación es solo una parte importante.